01
概述
病毒性肝炎是由甲型、乙型、非甲乙型病毒所致的传染病，有黄疸和无黄疸之分。前者属中医学“黄疸”的范畴。如《素问·六元正纪大论篇》记载：“湿热相搏……民病黄瘅”《伤寒论》谓：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满这，茵陈蒿汤主之”。
无黄疸者在急性期根据其临床表现似属于温病中“湿温”之范畴，主要症状为头昏无力、纳差、恶心、厌油、腹胀，肝区不适、面色晦暗、精神不振、低热等。
乙型肝炎（乙肝）表面抗原则现阳性。迁延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化又散见于中医学“胁痛”、“肝郁”、“积聚”等病中，暴发性肝炎则与中医学中之急黄、瘟黄相似。如《沈氏尊生书》谓：“有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”
02
病因病机
一般多因素体脾胃湿热，饮食不节或；劳倦、暴怒、情志不调。时邪外袭，感染疫毒郁而不达，湿热蕴于脾胃，湿郁热蒸，不得外泄，结于肝胆，疏泄失常，胆液被迫外溢，浸渍肌肤而发黄。
无黄疸型肝炎与黄疸型肝炎病因病机相同，但病位在肝与脾，因未涉及胆，故无黄疸出现。
迁延性肝炎和慢性肝炎其病机多属肝旺脾虚，肝脾不和。肝失疏泄而气壅热郁，脾失运化则中虚湿阻，因而形成肝气逆而乘脾，湿不化与热结。木郁土虚，湿蕴热壅为之证结。
少数慢性肝炎病因涉及到肾，由于肝肾同源，缠绵日久则耗伤肾阴。
03
临床治疗病例
例一
师某，女，34岁，慢性肝炎3年，肝大二横指（剑突下），肝功能检查：碘反应（++）、麝浊16单位、脑絮15单位，谷丙转氨酶活性200单位，症见有胁下痛、脘涨满、掌心热、头昏心烦、全身乏力、大便溏、小便色黄、消瘦、舌质红、苔白腻、脉弦滑。前医用清凉药引起腹泻，改用补脾药又使手足烦热加重，补与清皆不效，此为肝脾不和，湿热交阻之证。宜柔肝理脾，化湿清热之法。拟方：白芍50克、柴胡15克、枳实15克、甘草15克、白术20克、茯苓20克、茵陈15克、龙胆草10克、苍术15克、生姜10克。
上方连服二十余剂，诸证悉退，肝功能恢复正常。
例二
张某，男，40岁，患慢性肝炎两年，肝大三横指，中等度硬，肝功能有改变，锌浊15单位，碘反应（++），肝区隐痛，心烦头晕、全身乏力、掌心烦热、不欲食、口干苦、小便黄、舌质红有薄胎，脉弦滑带数。此为肝阴不足、肝气亢逆、化热上冲所致。宜用柔肝理气、敛阴清热之法治疗。拟方：白芍50克、柴胡15克、枳实10克、甘草15克、胆草15克、黄芩15克、茵陈20克、沙参15克、郁金10克。
服上方25剂后，症状消失，肝功能恢复正常。
例三
吴某，男，30岁，工人。1971年10月20日初诊。
患者在某医院烧伤病房住院，大面积烧伤，经抢救，创面已结痂，体温下降至37.5℃，但突然发现巩膜有黄染，一二日间全身发黄，黄色鲜明，身热，体温38.5℃，腹胀恶心甚重，食欲不佳，头昏倦怠，大便秘，小便黄赤，舌白苔，脉象滑数。肝于肋下二横指，质软。肝功能检查：谷丙转氨酶1800单位，黄疸指数64单位，麝香草酚浊度试验28单位，硫酸锌浊度试验20单位。
经会诊认为由于反复输血，血清感染性肝炎。观其脉证，属于阳黄，宜清热利湿退黄之法。
处方：茵陈40克（后下）、大黄15克、栀子15克、板蓝根30克、甘草10克、黄芩15克。水煎200毫升，每日2次。
10月21日二诊：患者恶闻蒿味（茵陈）药未入口。即恶心不止，咽下后即吐出，故改以柔肝和胃，先缓其急。
处方：白芍40克、柴胡20克、甘草15克、枳壳15克、板蓝根25克、龙胆草15克、陈皮15克、郁金15克、麦芽20克。水煎服300毫升，分2次服。
月8日复诊：服上方未吐，连服9剂，恶心消失。黄疸减轻，腹胀好转，体温37.5℃。谷丙转氨酶200单位，黄疸指数26单位，碘反应（++），其他无著变。舌苔转薄，脉象弦。肝胃已和，再以前方加清热利湿之品以治之。
处方：白芍40克、柴胡20克、板蓝根25克、郁金10克、龙胆草10克、白术15克、茵陈20克（后下）、栀子10克、麦芽20克、甘草10克。水煎300毫升，分3次服。
11月18日复诊：服上方9剂，病情逐渐好转，黄疸减轻，食欲稍好，腹胀减轻。肝功能检查：谷丙转氨酶460单位，黄疸指数20单位，碘反应（+），麝香草酚浊度试验14单位，硫酸锌浊度12单位。舌苔转薄，脉象弦，体温37.3℃，继用前方。
11月29日五诊：服上方6剂，黄疸明显消退，食欲好转，腹胀已轻，大便隔日一次。舌质红，薄胎，脉弦。仍以前方增减。
处方：白芍50克、板蓝根30克、柴胡20克、郁金15克、白术15克、茵陈30克（后下）、连翘20克、银花30克、龙胆草10克、甘草15克。水煎300毫升，分2次服。
12月10日六诊：服前方6剂，症状基本消失。仅食欲稍差，巩膜有轻度黄染。肝功能检查：谷丙转氨酶浊度试验11单位，硫酸锌浊度试验12单位，舌薄苔，脉弦，体温36.0℃，继用前方。
12月28日七诊：又服前方12剂，症状完全消失，肝功能检查：谷丙转氨酶100单位，黄疸指数8单位，碘反应（—），麝香草酚浊度试验11单位，硫酸锌浊度试验10单位。舌润、脉象弦。烧伤创面经治疗已脱痂，痊愈出院。
1974年6月患者来哈复诊，肝功能正常，该患自出院后一直上班工作。
本例黄疸型传染性肝炎，属于“阳黄”。始用茵陈蒿汤加味治之，药证相符本应收效，但患者呕吐甚重，对茵陈蒿味不受。二诊时改用柔肝和胃之四逆散加味，收到满意的效果。四逆散中之柴胡、白芍、甘草皆为治肝之有效药物。1974年2月份《新医药学杂志》报道甘柴合剂治疗肝炎有较好的疗效。
本案初诊时因用茵陈不受而去之，三诊时又加入小量茵陈，因呕吐已止，黄疸虽轻而未尽，黄疸指数尚高。据近代试验研究，茵陈有扩张胆管，排除胆汁之功能，降酶、降絮，消除肝细胞炎症，防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生的作用，此品为恢复肝功能较好的药物。
04
药方及适应症
肝一方
柴胡15~20克、白芍50克、枳实15~20克、甘草15克、白术15克，茯苓20克。
适应证：迁延性或慢性肝炎见下列证候者。
肝区（右季肋部）隐痛（或胀痛、刺痛）、腹胀满、食纳不佳、全身疲乏、头昏心烦、目干涩、手足心热、小溲色黄、舌苔白腻、脉弦滑或滑数。
肝肿大（少数患者有脾肿大）、触之痛、肝功能有改变（或无改变），有蜘蛛痣及肝掌。
随症加减
1）血清谷丙转氨酶的活性增高，可加龙胆草15克、板蓝根30克；乙肝表面抗原出现阳性者加白花蛇草50克、公英30克以清热解毒。
2)舌质红、小溲黄赤、手足热之热重于湿者，可加金银花30克、败酱草25克、大青叶20克。
3）食纳不佳，可加山楂15克、麦芽30克、神曲15克。
4）腹泻除加重茯苓、白术用量外，可选加扁豆15克、山药25克。
5）脘腹胀满加厚朴、木香、槟榔。
6）体弱气虚酌加人参、黄芪。部分正虚邪恋患者可以人参、黄芪与解毒清热之剂合用，肝功能亦多随之恢复和好转。
本方以白芍药为主药，取其柔肝止痛、敛阴养血之功用，为治肝脾不和，肝气郁滞之要药。适用于肝气不和所致的胸腹疼痛、痛经、手足拘挛等症。
肝二方
当归20克、赤芍15克、生地20克、丹参20克、丹皮15克、桃仁15克、柴胡15克、甘草10克。
适应证：慢性肝炎、迁延性肝炎见下列证候者。
1、肝区、脾区（左、右季节肋部）有顶、胀、热、痛之感，心烦易怒，掌心热红紫，目干，视物不清，有时齿衄、鼻衄，面色黧黑，妇女月经异常、多早期、经行发热。
2、舌质紫，有瘀斑，口唇紫，有蜘蛛痣，脉弦有力。
3、肝大或脾大，肝功能有改变。
本方为活血化瘀之剂，适用于慢性肝炎、迁延性肝炎有瘀血体征者。
肝三方
人参15~20克、黄芪30克、当归25克、白芍30克、白术20克、茯苓20克、枳实15克、郁金15克、丹参15克、山楂15克、甘草15克。
适应证:用于慢性肝炎见下列证候者。
1.病程久、体质瘦弱、呼吸气短、体衰乏力、食纳欠佳,腰酸腿软,眩晕耳鸣,脘腹胀满,便溏,胁痛。
2.无里热证(间或有假热现象,如口干苦,尿黄,脉虚数)。
3.肝脏肿大,肝功能有明显改变,舌苔白润或腻,脉弦细无力。
本方应用特点是病程久,患者身体虚弱,腰胁作痛、无里热证者。
肝四方
醋炙鳖甲40克、白芍40克、当归25克、郁金15克、红参15克(或党参50克)、丹皮15克、青蒿20克、生地30克、丹参20克。
适应证:慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢进。以下症状为应用本方之依据。
1.头昏,疲倦,手足心热,两胁胀痛,腰酸乏力,肝掌,蜘蛛痣,面色不华,口唇紫,舌紫无苔,腹胀,鼻衄或齿衄,吐血,便血,脉弦滑或数。不
2.肝脾肿大,尤以脾肿大为明显,另见血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板降低。
本方具有益气补血、育阴软坚作用。以鳖甲为主药,具有滋阴潜阳、散结消癥之作用。古人谓治胸胁积聚作痛,或久疟、疟母等证。疟母即脾肿大,故本药为治脾肿大之主药,辅
以人参补气,当归、白芍与鳖甲、郁金、丹参合用则“补而不滞，消而勿伤”，此消补兼施乃治癥积之大法。
肝五方
茵陈20克、大青叶20克、板蓝根20克、藿香15克、川连7.5克、龙胆草10克、白花蛇舌草50克、金银花25克、苍术15克。
适应证:急性无黄疸型肝炎见下列证候者。
1.肢体沉重,头昏沉,倦怠无力,恶心欲吐,脘腹痞满,时腹泻,面色晦暗,小便色黄,低热,肝区痛,舌苔白腻,脉沉滑或濡。
2.肝功能有明显改变,表面抗原出现阳性,肝脏肿大,质软。
急性无黄疸型病毒性肝炎,初起症状与湿温相似,如头昏、身重、倦怠、恶心、脘闷、便溏、尿黄、发热、苔腻、脉濡等。本方以化湿清热解毒之品组成,有较好的疗效。板蓝根有凉血解毒清热的作用,治咽喉肿痛、丹毒、腮腺炎有显著疗效。用于治疗急性肝炎颇效据药理实验证实能促进肝细胞再生,与茵陈配合保肝利胆有降酶降絮的作用。
肝六方
茵陈50克、栀子20克、大黄50克、金银花50克、板蓝根30克。
适应证:急性黄疸型肝炎具有下列证候者:
1.黄染明显,色泽鲜明如橘子有光泽,身热口苦,呕吐恶心,不欲食,腹满大便秘,小便色深黄,舌苔干或黄,脉缓大有力或沉滑。
2.肝区痛、肝大有触痛、肝功能有明显异常(酶、絮及黄疸指数增高,血中胆红质阳性)。
肝七方
茵陈50~100克、川连15克、金银花50克、龙胆草15克、当归25克、败酱草50克、大黄15克、茯苓20克、白术20克、郁金15克、甘草15克、丹参25克。
适应证:暴发性肝炎,急性、亚急性黄色肝萎缩。
1.黄疸进行性加深,身热,意识障碍,在昏睡前期或已入昏睡,先昏睡继而烦躁不宁,谵妄和狂躁,最后转入昏迷或半昏迷,舌质红绛,苔黄燥,腹胀满,或有腹水,小便少色黄赤,脉滑数或弦数。
2.肝功能明显减退,黄疸指数随黄疸加重而增高,血氮有时升高,肝缩小伴明显肝臭。
本方以清热解毒为主，健脾利湿为辅，活血化瘀次之。
肝八方
海藻40克、二丑30克、木香15克、川朴50克、生姜25克、槟榔20克、白术25克、人参15~20克、茯苓50克
适应证:肝硬化腹水(单腹胀)具有以下证候者
1.腹部膨大,腹水,小便少,身体消瘦,面色黧黑,舌质紫,苔白,脉弦缓或弦细。
2.肝功能明显异常。
本方为攻补兼施之剂,海藻、二丑、木香、厚朴、槟榔为行气逐水之药。人参、白术、茯苓为益气健脾之品,适用于肝硬化腹水,以腹胀为主者,有一定疗效。
二丑学名牵牛子,苦寒有毒,有泻下作用,逐水消肿,为治疗肝硬化腹水之有效药物,海藻、槟榔、厚朴、木香行气利水,诸药合用,相辅相成。但肝硬化患者体质日耗,气血不足,一味攻下则正气不支,故又必须用人参、茯苓、白术益气健脾，共成攻补兼施之剂。
