胸椎肿瘤切除手术入路

　　胸椎的转移瘤占脊柱转移性疾病的70%。胸椎肿瘤的手术切除，其解刨学主要优势在于如果需要，可很容易地结扎神经根而不会造成严重功能损害。此外，由于有胸骨和肋骨的力学加强，胸椎比其他脊柱区域更为稳定。

 

　　01 颈前入路加胸骨切开术

 

　　概述

 

　　该手术入路由Rosen等最先描述,可直接显露颈胸交界段(高达C4水平)至T3椎体上缘。患者取仰卧位,肩胛下垫软垫使颈部轻微后伸。切口为T形,由距锁骨上方1cm的横切口和起于胸骨中央的纵切口组成。完成显露后,切除一块矩形胸骨及手术侧锁骨的三分之一。虽然左侧入路可避免损伤右侧喉返神经,手术入路的选择还取决于肿瘤主要位于椎旁何侧。在下颈椎或上胸椎行椎体切除后,内固定如没有跨过颈胸交界区,往往会增加相邻节段的机械应力,导致相邻节段退变发生率增高。颈前入路加胸骨切开有助于获得良好的手术视野从而保障了颈胸交界区的钉板内固定。

 

　　因该手术入路的空间有限,如前外侧存在软组织团块,应被视为该入路的禁忌证。考虑到其相对狭小的手术空间及上胸腔的解剖复杂性,该手术入路对于大多数脊柱外科医师来说是一种挑战。必须告知患者有术中气管切开、胃切开造瘘、肺损伤等的可能，有发生喉返神经麻痹的风险，以及大血管破坏的可能。
 

　　临床病例

 

　　一位39岁乳腺癌患者,虽经化疗,仍出现了广泛骨和脊柱转移。溶骨性转移导致C6和C7扁平椎,椎体高度完全丢失。患者出现了截瘫,在接受放疗和支具固定后,恢复了行走的能力。为她提供的手术方案是分期手术,而术前先行351b(约15.89kg)的牵引来逐步矫正其畸形。第一期手术包括左侧颈前入路和中央胸骨切除,达至左侧颈胸关节。然后通过肺动脉上方和无名静脉下方的“主动脉腔静脉窗”进行前方椎体次全切除。用高速钻石钻头去除C6~T1椎体。此外,还要行C6~T1神经根减压松解,以及C5~T2的钛网植入和接骨板固定。4天后完成第二期手术,行C5~T1双侧全椎板切除术和C2~T8后方固定。治疗过程中患者出现面部水肿、双侧胸腔渗出和肺炎。患者转至康复中心继续治疗,术后存活3年半。

 

　　注：颈胸交界处。a.一位乳腺癌颈胸交界转移患者的术前颈胸CT扫描组合图，显示C6-C7扁平椎合并局部后凸畸形和4度前滑脱。术中用高速钻石电钻去除C6-T1椎体。b.在C5-T2前方置入钛网（cage）和支撑接骨板。4天后，通过C5~T1双侧椎板切除和C2~T8后方固定，完成第二期手术。

 

　　02 “活板门”入路

 

　　“活板门”(the“(theTrapdooI《app-roach)入路可以从双侧实施,与上述经胸骨入路不同的是,该入路的手术视野更大,可延伸至T3-T4区域。在解剖学上,T3-T4区域隐藏在心脏和大血管后方,采用上述经胸骨入路无法触及。因此,活板门入路通过进一步打开胸腔而提供更靠侧方的视野显露,从而使松解腹侧结构成为可能。该手术中,患者采用与经胸骨切开入路类似的仰卧位。手术切口起自沿胸锁乳突肌内侧缘到胸骨切迹,然后向腹侧延伸至第四肋间隙上方。虽然与经胸骨入路类似,该入路也需完全切开颈部,但不同之处是它不需要横断锁骨。随后,用胸骨牵开器打开“活板门”,进入胸腔。如需要,双腔气管插管可用于将同侧肺萎陷,显露C4~T4椎体以便植入椎间融合器。

 

　　与其他前方入路不同,活板门入路保留了锁骨和胸锁关节。因涉及对大血管的操作和经胸腔的操作,尤其是术前曾接受放疗的患者,术后需要注意监测与心包积血有关的症状,包括心脏压塞、呼吸短促和胸痛等。治疗方法包括心包穿刺引流等。虽然并发症风险高和术后康复时间长是转移瘤治疗的潜在禁忌，但该入路能为T3-T4椎体提供最好的前方视野。此外，部分外科医师更倾向于通过前外侧入路显露次脊柱区域。

　　注：显露胸椎术式。a.通过活板门或经胸骨入路从腹侧显露上胸椎。b.通过胸椎切开（经胸）入路行腹侧减压、椎间融合器和支撑接骨板固定。c.通过椎板切除行后路减压和固定。d.通过经椎弓根入路行后路椎体切除和融合器植入。

 

　　03 胸廓切开术（经胸入路）

 

　　胸廓切开术(经胸入路)通过提供开阔的腹侧手术空间,可显露同侧椎弓根、胸椎椎体、神经根以及椎管。与后路手术相比,经胸入路提供了更宽的视野,可以最大限度地实现减压,同时最大限度地减少为显露腹侧病变而对脊髓进行的操作。患者取侧卧位,上肢外展使肩胛骨抬离胸壁。在肩胛骨下缘切开菱形肌和斜方肌,显露其下方肋骨。基于解剖学考虑,该入路可分为两种技术,即高位胸廓切开术(T5~T7)和低位胸廓切开术(T7~T10)。对于高位胸廓切开术,必须将肩胛骨移开。就其他入路而言,手术在哪一侧进行应由肿瘤病变位置决定,而在解剖学上多采用左侧入路,因为脾比肝脏易于牵拉,而且主动脉比腔静脉更容易修复。对于既往有胸部手术史的患者,则倾向于选择未手术侧入路,以避开胸膜粘连,以免增加术后发生气胸或血胸的风险。为了充分显露病变节段的椎体,对于累及T5-T6的病变,相应节段的肋骨也要去除;而由于肋骨的曲度问题,对于累及T7-T8水平的病变,需去除高于肿瘤1个节段的肋骨;同样,对于累及T9-T10水平的病变,则需去除高于肿瘤2个节段的肋骨。断开肋骨后,显露壁层胸膜,用自动拉钩牵开肋骨。用双腔气管内插管将一侧肺完全或部分萎陷。壁层胸膜提供了一个解剖平面,术者可以将肺和壁层胸膜从术野轻柔牵开,显露受累椎体,然后用将病灶刮除或使用Tomita锯整块切除。如需要进行结构重建,可植入钛网。通过向胸腔灌入生理盐水检查气泡,评估是否有肺泡破裂漏气。手术完成时,可放置两根胸腔引流管:下胸腔引流管应置于纵隔后角引流出血,而另一根引流管应置于肺尖附近引流漏出的气体。肺部转移导致肺功能受限是胸廓切开术的相对禁忌证。胸廓切开术并发症包括肺炎、气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液和血胸等。在老年患者中,这些并发症的发病风险大幅提高,术前有必要仔细评估患者的肺功能。

 

　　04 经椎弓根入路

 

　　经椎弓根入路利用后方入路来显露腹侧病灶。该方法所需切口较小,当采用双侧椎弓根入路时可实现环形减压及钛网植入。患者取俯卧位,于中线处切开,包括病椎及头尾端各2个节段,切口长度取决于内固定长度。切除椎板,对脊髓背侧进行减压(图5.4c),逐一去除关节突关节、邻近的横突及椎弓根,到达头侧及尾侧椎间盘。在确定后纵韧带与硬脊膜之间的间隙后,切断病灶上下椎间盘水平之间的后纵韧带。然后,将肿瘤和椎体刮除,直至有足够的空间植入可延长的人工椎体和异体骨为确保人工椎体稳定,需将头尾端终板的软骨组织彻底去除。之后,再用椎弓根钉棒系统进行后方固定,以支持前方结构并防止上位相邻椎体向前滑移。

 

　　经后方入路将后纵韧帯从硬脊膜上分离时需格外小心。如果存在肿瘤钙化或相邻节段椎间盘突出钙化,使后纵韧带和硬脊膜之间存在粘连,可能会导致意外的硬脊膜损伤。如造成脑脊液漏,形成脑脊液瘘或假性脑膜膨出,可用腰椎引流术对脑脊液进行分流。如对脊髓的操作造成硬膜外血肿,应立即予以清除。此外,由于手术空间的限制,钛网的植入往往具有挑战性。

 

　　05 胸腹联合入路

 

　　概述

 

　　胸腹联合入路由低位后外侧胸廓切开和腹膜后入路联合组成,使胸腰椎段(T11~L1)得以显露。多倾向于从左侧进入。患者取侧卧位,由棘旁肌至肋软骨沿第10肋骨切开。因为膈附着于第11和第12肋,如需切除此两根肋骨,可环形切开膈,在切缘预留2英寸(约5cm)边缘,以便闭合伤口。用双腔气管内插管法将同侧肺萎陷并拉开,通过钝性分离至膈脚,由此引导进入腹膜后腔。切开同侧腰大肌的近端附着点,可增加对椎体的显露。术中应避免误入腹腔,如果发生,则应闭合或扩大破口,以防形成裂口疝而致肠绞窄。除了胸廓切开入路所具有的风险之外,胸腹联合入路还有损伤脾、肾和输尿管的风险。

 

　　临床病例

 

　　一位47岁男性患者因顽固性背痛,每天需应用大剂量的芬太尼贴剂。该患者既往有结肠癌转移病史,曾接受化疗和对T12病变的放疗。他左肺亦有一占位性病灶,怀疑为肺部转移瘤。影像学检查显示T12水平后凸畸形进行性加重并形成T12椎体楔形后凸。该患者接受了手术治疗。术中影像学检查定位第10肋位置后,在其上做切口,切除该肋骨,进入胸腔。将膈从胸壁分离,在壁层胸膜上做矩形切口,将髂腰肌牵开,切除T11-12和T12-L1椎间盘,然后行T12椎体刮除术,直至后纵韧带获得明显减压。在T11和L1之间植入填有自体第10肋骨的钛网以恢复解剖顺列，并在T11~L1置板固定。最后放置胸腔引流,并用1-0缝线关闭膈。术后患者诉肺活量降低、憋气,3个月后去世。